♡NAH CAMARGOCLÍNICA INTEGRATIVAAcesso médico
Ficha digital · 7 etapas

Vamos começar por você

Preencha com atenção. Estas informações são utilizadas exclusivamente para sua avaliação clínica.

Motivo da consulta

Problemas com Sono
Vontade de comer doce
Problemas com emagrecimento
Falta de energia e disposição
Problemas intestinais
Ansiedade e stress
Dificuldade de ganho de massa muscular
Dores crônicas
Início da Menopausa
Baixa Imunidade e alergias

Informações gerais

Tem alergias
Tem problemas ginecológicos
Faz reposição hormonal
Consome Álcool
Enxaqueca
Fuma
Tem algum vício
Faz uso de medicamentos
Já fez cirurgia
Já teve câncer
Tem ou já teve depressão

Intestino, alimentação e hábitos

Você evacua todos os dias?
Quando viaja, tem problemas para evacuar?
Dor estomacal/intestinal
Tem ou já teve algum sangramento intestinal
Tem hemorroidas
Já fez cirurgia hemorroidas
Toma laxantes
Já teve câncer intestino
Ardência ou sangramento na hora de evacuar
Náuseas e vômitos
Sensação de inchaço
Tem diarreia?

Hábitos e exposições

Sistemas clínicos, alergias e medicamentos

SISTEMA ENDÓCRINO

Sofre de diabetes?
Alguém da família tem diabetes?
Sente pouca sede ou tem secura de boca?
Tem hipotireoidismo ou hipertireoidismo?
Já fez alguma reposição hormonal?

ALERGIAS

Tem alergia ou reação adversa a anestésicos locais?
Codeína ou outros narcóticos?
Antibióticos, penicilina, sulfamidas?
Outros?
Barbitúricos, sedativos ou soníferos?
Sabões antissépticos?
Aspirinas?
Esparadrapos tipo Micropore?
Iodo? Esclarecer se não souber
Tem asma ou febre do feno?
Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas?

SISTEMA HEMATOLÓGICO

Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo?
Tem antecedentes familiares de alteração sanguínea?
É hemofílico?
Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou traumatismo?
Ao se cortar, o sangramento demora a parar?
Já recebeu alguma vez transfusão sanguínea?

SISTEMA GENITO URINÁRIO

Tem ou teve alguma vez problema de rim?
Sífilis ou gonorréia?
Pedra na vesícula ou rim?
SIDA/HIV?
Tem alguma disfunção sexual?

OSSOS E ARTICULAÇÕES

Tem ou já teve algum problema na coluna vertebral?
Artrite?
Reumatismo?
Osteoporose?
Infecções ósseas?
Lúpus?

NEOPLASIA

Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malígnas?
Você já teve algum problema com anestesia?

Medicamentos

Antibióticos ou sulfas?
Tranquilizantes?
Anticoagulantes?
Iodo?
Drogas para hipertensão arterial?
Faz uso de estatina?
Codeína ou narcóticos?
Outros?

Campos específicos para mulheres

Está atualmente grávida
Amamentando?
Tem algum problema em seu período menstrual?
Sua menstruação é regular?
Está tomando anticoncepcionais orais ou tratamento hormonal?
Fez algum tipo de preenchimento em alguma parte do seu corpo?
Faz uso de alguma prótese?
Usa DIU?
Já teve algum aborto?

Escala de sintomas

0. Nunca ou quase nunca · 1. Ocasionalmente · 2. Ocasional com efeitos graves · 3. Frequente sem gravidade · 4. Frequente com gravidade

Atividade

Senti fadiga/cansaço
Apetite demais
Falta de apetite
Hiperatividade
Strees

Boca/Garganta

Tosse seca constante
Pigarro na garganta
Aftas
Dor de garganta frequente
Lingua inchada, seca, gengiva sangra e lábios ressecados

Cabeça

Dor de cabeça
Desmaio
Tontura
Insônia
Convulsões

Pele

Acne
Urticária, erupções cutâneas
Perda de cabelo
Sudorese excessiva
Dificuldade em suar

Mente

Memória fraca
Confusão, compreensão dificil
Concentração
Coordenação motora
Gagueira /Lentidão na fala

Nariz

Nariz entupido com frequente
Sinusite
Febre do feno
Ataques de espirros
Formação excessiva de muco

Ossos

Dores articulares
Artrite
Rigidez/ limitação dos movimentos
Estalos /dores s/ motivo
Sensação de fraqueza/ cansaço

Emoções

Alteração no humor
Ansiedade, medo e nervosismo
Raiva, irritabilidade ou agressividade
Depressão
Angústia

Ouvidos

Coceira na orelha
Infecções ou dores
Drenagem
Zumbido
Perda auditiva
Pontuação atual
Saúde ótima
0

A classificação organiza as respostas da ficha e não constitui diagnóstico. A interpretação é realizada pelo profissional responsável.

Mapa corporal de dor

Selecione as regiões em que sente dor ou desconforto.

Queixas e observações

Declaração e consentimento

Termo de veracidade

Declaro, no melhor do meu conhecimento, que as respostas fornecidas são verdadeiras. Caso ocorra alteração dos sintomas ou das informações, comunicarei à clínica na próxima consulta.

Consentimento de privacidade

Autorizo o registro das informações desta ficha para finalidade de atendimento e acompanhamento clínico pela equipe autorizada da Clínica Integrativa Nah Camargo. Esta ficha utiliza a versão 1.0.