Ficha de Anamnese · Nah Camargo

Nome completo *

Data de nascimento

Sexo

RG

CPF

Endereço

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E-mail

Ocupação

Altura (cm)

Peso (kg)

Motivo da consulta

Informações gerais

Tem alergias

SimNãoNão sei

Tem problemas ginecológicos

SimNãoNão sei

Faz reposição hormonal

SimNãoNão sei

Consome álcool

SimNãoNão sei

Tem enxaqueca

SimNãoNão sei

Fuma

SimNãoNão sei

Tem algum vício

SimNãoNão sei

Faz uso de medicamentos

SimNãoNão sei

Já fez cirurgia

SimNãoNão sei

Já teve câncer

SimNãoNão sei

Tem ou já teve depressão

SimNãoNão sei

Está fazendo algum tratamento atualmente? Qual?

Fez algum tratamento nos últimos três meses?

Como nos conheceu?

Intestino, alimentação e hábitos

Você evacua todos os dias?

SimNãoNão sei

Quando viaja, tem problemas para evacuar?

SimNãoNão sei

Tem dor estomacal ou intestinal?

SimNãoNão sei

Tem ou já teve algum sangramento intestinal?

SimNãoNão sei

Tem hemorroidas?

SimNãoNão sei

Já fez cirurgia de hemorroidas?

SimNãoNão sei

Toma laxantes?

SimNãoNão sei

Já teve câncer de intestino?

SimNãoNão sei

Ardência ou sangramento na hora de evacuar?

SimNãoNão sei

Náuseas e vômitos?

SimNãoNão sei

Sensação de inchaço?

SimNãoNão sei

Tem diarreia?

SimNãoNão sei

Quando o intestino está preso, quantos dias costuma ficar sem evacuar?

Faz as três refeições por dia? O que costuma comer?

Usa algum suplemento? Descreva quais.

Hábitos e exposições

Está com alguma infecção (dente, pele, urinária, ferimento etc.)?

SimNãoNão sei

Você já teve algum problema com anestesia?

SimNãoNão sei

Está exposto regularmente a RX, radiação ionizante ou substância tóxica?

SimNãoNão sei

Usa óculos?

SimNãoNão sei

Sofre de glaucoma?

SimNãoNão sei

Usa lente de contato?

SimNãoNão sei

Tem algum problema de audição?

SimNãoNão sei

Ingere bebida alcoólica?

SimNãoNão sei

Pratica esportes ou ginástica?

SimNãoNão sei

Fuma?

SimNãoNão sei

Usa drogas?

SimNãoNão sei

Tem alguma amálgama na boca?

SimNãoNão sei

Tem prótese fixa?

SimNãoNão sei

Mora ou já morou em regiões de plantações?

SimNãoNão sei

Mora ou já morou em regiões de garimpo?

SimNãoNão sei

Faz uso de enxaguatório bucal?

SimNãoNão sei

Faz uso de inseticida de tomada?

SimNãoNão sei

Quando foi sua última consulta com oftalmologista e quem é seu médico?

Qual o problema de saúde mais comum na sua família?

Sofre de alguma enfermidade, alteração ou problema não listado que considera importante?

Sistemas clínicos, alergias e medicamentos

Sistema endócrino

Sofre de diabetes?

SimNãoNão sei

Alguém da família tem diabetes?

SimNãoNão sei

Sente pouca sede ou tem secura de boca?

SimNãoNão sei

Tem hipotireoidismo ou hipertireoidismo?

SimNãoNão sei

Já fez alguma reposição hormonal?

SimNãoNão sei

Sistema hematológico

Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo?

SimNãoNão sei

Tem antecedentes familiares de alteração sanguínea?

SimNãoNão sei

É hemofílico?

SimNãoNão sei

Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou traumatismo?

SimNãoNão sei

Ao se cortar, o sangramento demora a parar?

SimNãoNão sei

Já recebeu alguma transfusão sanguínea?

SimNãoNão sei

Sistema geniturinário

Tem ou teve problema de rim?

SimNãoNão sei

Sífilis ou gonorreia?

SimNãoNão sei

Pedra na vesícula ou nos rins?

SimNãoNão sei

HIV/AIDS?

SimNãoNão sei

Tem alguma disfunção sexual?

SimNãoNão sei

Ossos e articulações

Tem ou já teve algum problema na coluna vertebral?

SimNãoNão sei

Artrite?

SimNãoNão sei

Reumatismo?

SimNãoNão sei

Osteoporose?

SimNãoNão sei

Infecções ósseas?

SimNãoNão sei

Lúpus?

SimNãoNão sei

Neoplasia

Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malignas?

SimNãoNão sei

Você já teve algum problema com anestesia?

SimNãoNão sei

Alergias e reações adversas

Tem alergia ou reação adversa a anestésicos locais?

SimNãoNão sei

A narcóticos?

SimNãoNão sei

A antibióticos, penicilina ou sulfamidas?

SimNãoNão sei

A barbitúricos, sedativos ou soníferos?

SimNãoNão sei

A sabões ou antissépticos?

SimNãoNão sei

A aspirinas?

SimNãoNão sei

A esparadrapos tipo Micropore?

SimNãoNão sei

Foi orientado a esclarecer se não souber?

SimNãoNão sei

Tem asma ou febre do feno?

SimNãoNão sei

Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas?

SimNãoNão sei

Medicamentos

Antibióticos ou sulfas?

SimNãoNão sei

Tranquilizantes?

SimNãoNão sei

Anticoagulantes?

SimNãoNão sei

Iodo?

SimNãoNão sei

Drogas para hipertensão arterial?

SimNãoNão sei

Faz uso de estatinas?

SimNãoNão sei

Codeína ou outros narcóticos?

SimNãoNão sei

Lista de medicamentos, dosagens e observações

Escala de sintomas

0. Nunca ou quase nunca · 1. Ocasionalmente · 2. Ocasional com efeitos graves · 3. Frequente sem gravidade · 4. Frequente com gravidade

Atividade

Senti fadiga/cansaço

Apetite demais

Falta de apetite

Hiperatividade

Stress

Boca/Garganta

Tosse seca constante

Pigarro na garganta

Aftas

Dor de garganta frequente

Língua inchada ou seca, gengiva que sangra e lábios ressecados

Cabeça

Dor de cabeça

Desmaio

Tontura

Insônia

Convulsões

Pele

Acne

Urticária ou erupções cutâneas

Perda de cabelo

Sudorese excessiva

Dificuldade em suar

Mente

Memória fraca

Confusão ou compreensão difícil

Concentração

Coordenação motora

Gagueira ou lentidão na fala

Nariz

Nariz entupido com frequência

Sinusite

Febre do feno

Ataques de espirros

Formação excessiva de muco

Ossos

Dores articulares

Artrite

Rigidez ou limitação dos movimentos

Estalos ou dores sem motivo

Sensação de fraqueza ou cansaço

Emoções

Alteração no humor

Ansiedade, medo e nervosismo

Raiva, irritabilidade ou agressividade

Depressão

Angústia

Ouvidos

Coceira na orelha

Infecções ou dores

Drenagem

Zumbido

Perda auditiva

Pontuação atual

Saúde ótima

0

A classificação organiza as respostas da ficha e não constitui diagnóstico. A interpretação é realizada pelo profissional responsável.

Mapa corporal de dor

Selecione as regiões em que sente dor ou desconforto.

Queixas e observações

Algum sintoma não perguntado?

Qual(is) é(são) sua(s) queixa(s) principal(is)?

Observações adicionais que gostaria de compartilhar

Declaração e consentimento

Digite seu nome completo como declaração *

Vamos começar por você

Motivo da consulta

Informações gerais

Intestino, alimentação e hábitos

Hábitos e exposições

Sistemas clínicos, alergias e medicamentos

Sistema endócrino

Sistema hematológico

Sistema geniturinário

Ossos e articulações

Neoplasia

Alergias e reações adversas

Medicamentos

Campos específicos para mulheres

Campos específicos para homens

Escala de sintomas

Atividade

Boca/Garganta

Cabeça

Pele

Mente

Nariz

Ossos

Emoções

Ouvidos

Mapa corporal de dor

Queixas e observações

Declaração e consentimento

Vamos começar por você

Motivo da consulta

Informações gerais

Intestino, alimentação e hábitos

Hábitos e exposições

Sistemas clínicos, alergias e medicamentos

Sistema endócrino

Sistema hematológico

Sistema geniturinário

Ossos e articulações

Neoplasia

Alergias e reações adversas

Medicamentos

Campos específicos para mulheres

Campos específicos para homens

Escala de sintomas

Atividade

Boca/Garganta

Cabeça

Pele

Mente

Nariz

Ossos

Emoções

Ouvidos

Mapa corporal de dor

Queixas e observações

Declaração e consentimento

Termo de veracidade

Consentimento de privacidade